חיפושדלג על חיפוש
    תמונה תמונה 2 3 4

    טרשת העורקים

    המגפה של טרשת העורקים: כולנו בסיכון – אך יש מקום לתקווה

    מאת פרופ' יוסף רוזנמן
    מנהל המערך הקרדיולוגי – המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון

    אין זה סוד שטרשת העורקים הינה הסיבה המרכזית לתחלואה ותמותה בארצנו (כמו במרבית הארצות המפותחות בעולם). הביטוי העיקרי של טרשת העורקים הינו תוצאה של מעורבות העורקים המספקים את הדם ללב הגורמת להתקף לב ולמוות (סיבת התמותה השכיחה ביותר). כאשר מערבת הטרשת את עורקי המוח התוצאה היא אירוע מוחי והתחלואה הקשה הנובעת ממנו. פגיעה בעורקים נוספים גורמת לליקוי בתפקוד אברים אחרים (כליה, מעי, גפיים וכו').

    מי נמצא בסיכון?
    לפני כחדש הובהל גבר, מעשן, בשנות השלושים הראשונות לחייו לצינתור דחוף בשל התקף לב חריף שסיכן באופן מיידי את חייו. הוא חש בלחץ חזק בחזהו תוך כדי נסיעה הביתה באופנועו לאחר שסיים אימון גופני שגרתי בחדר הכושר. היה ברור לו מייד שמדובר באירוע חמור ועל כן הוא החליט שלא להמשיך בנסיעה לביתו ולשמחתנו הוא הצליח להגיע בחיים לחדר המיון. בחדר המיון אובחן אוטם חריף נרחב בשריר הלב, צוות חדר הצנתורים הוזעק מביתו ובצנתור שביצעתי סמוך לחצות הלילה נמצאה חסימה של אחד מעורקי הלב הראשיים. החסימה נפתחה, מצבו של החולה התייצב והוא שוחרר לביתו לאחר אשפוז של מספר ימים. הלקח – העישון יכול להיות קטלני גם בצעירים העוסקים בפעילות גופנית.

    חולה טיפוסי אחר הוא החולה ה"חרד" לבריאותו ומקפיד לבצע בדיקות תקופתיות לאיתור מוקדם של מחלת לב. בדיקות חוזרות היו תקינות אך מספר שבועות לאחר הבדיקה האחרונה הוא התאשפז עם התקף לב שטופל בהצלחה בבית החולים ושוחרר לביתו לאחר מספר ימים. חשוב לציין שגם במקרה זה מדובר בגבר צעיר, אך למרות ה"חרדה" לבריאותו הוא המשיך לעשן, סבל מעודף משקל בינוני ולא עסק בפעילות גופנית מסודרת. הלקח – אם הנך "חרד/ה" לבריאותך הקפד/י על אורח חיים בריא. הרגשת הביטחון המתקבלת מבדיקה תקינה היא הרסנית בפרט כאשר היא משמשת כתירוץ להמשך אי ההקפדה על אורח חיים בריא.

    כיום אנו יודעים די בברור שהתהליך הטרשתי מתקדם בהדרגה, הוא מתחיל בעשור השני לחיים (ואולי אף קודם לכן), מתקדם בצורה שקטה במשך שנים, וכאשר הוא בא לידי ביטוי ראשוני מדובר כבר במצב בו הטרשת היא מפושטת. לצערנו, בחלק ניכר מן המקרים ההסתמנות הראשונה היא קשה ויכולה לגרום למוות (מי מאיתנו לא נתקל באנשים צעירים ובריאים שמתו מוות פתאומי- הסיבה במרבית המקרים היא התקף לב) או לנכות משמעותית הנובעת מהתקף לב, או אירוע מוחי.התקדמות הטרשת מואצת בנוכחות מספר גורמים המכונים גורמי סיכון. גורמי הסיכון העיקריים הינם: עישון, הפרעה בכולסטרול ובשומני הדם, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה (בעיקר השמנה מרכזית – היקף מותניים גבוה), העדר פעילות גופנית, ונטייה תורשתית. כתוצאה ממחקרים על עשרות אלפי נבדקים למדנו שערכים שמוגדרים כ"נורמאליים" קשורים גם הם בתחלואה מוגברת: אצל רובינו המכריע רמת הכולסטרול הרע (LDL) גבוהה מ 70מ"ג/ד"ל בעוד שהרמה האופטימאלית נמוכה יותר. אצל רובינו לחץ הדם הינו מעל 120/80 ממ"כ כאשר הערך האופטימאלי נמוך יותר. גם בטווח רמות הסוכר בדם המוגדר נורמאלי, רמות נמוכות יותר קשורות בתחלואה מופחתת. היקף המותניים חורג מהנורמה (94 ס"מ בגברים ו 80 ס"מ בנשים) אצל רובינו והערכים הרצויים נמוכים אף יותר.

    המסקנה הנובעת מן האמור לעיל שרובינו המכריע סובל מטרשת העורקים (גם אם היא סמויה) שכן רמת גורמי הסיכון שלנו גבוהה מן הרצוי. מי אם כן נמצא בסיכון? כולנו. נשים וגברים, צעירים ומבוגרים, מעשנים במיוחד (אך גם כאלה שאינם מעשנים). התקף הלב או האירוע המוחי עלול גם לפגוע באותם נבדקים שקיבלו "הכשר" בבדיקות סקר שונות המוצעות לקהל (סטנדרטיות או חדשניות).

    האם יש מקום לתקווה?
    בהחלט כן. למרות שטרשת העורקים פוגעת בכולנו התקדמנו רבות בשנים האחרונות בהבנת המנגנונים של המחלה וביכולות לעצור את התקדמותה (ואפילו גם לגרום למידה מסוימת של נסיגה). מאחר והמחלה מתחילה בגיל צעיר גם הטיפול המניעתי חייב להתחיל בילדות. הדגש, כבר בעשור הראשון, הינו על חינוך להרגלי חיים בריאים: תזונה נכונה, פעילות גופנית ושמירה על משקל גוף תקין. קל יותר למי שחונך על בסיס עקרונות אלה להמשיך וליישם אותם גם בגיל יותר מבוגר. בהמשך (בעשור השני) יש להוסיף את נושא ההימנעות מעישון (הרבה יותר קשה להפסיק לעשן מאשר לא להתחיל).כמובן שאורח החיים הבריא הינו המפתח למניעה גם בקבוצות הגיל המבוגרות יותר אך במקביל לעלייה ברמת הסיכון יש מקום לשימוש יותר אינטנסיבי בטיפול תרופתי. רבים באוכלוסיה חוששים מתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי. בשורה חשובה לאותם חוששים היא שהרפואה התקדמה מאד וקיים היום מגוון של תרופות יעילות שניתן באמצעותן ל"תקן" את גורמי הסיכון: ניתן להגיע לערכי מטרה נמוכים של כולסטרול ולחץ דם על ידי שילוב של תרופות שתופעות הלוואי שלהן מזעריות. ההתאמה המדויקת של השילוב המתאים של הטיפול התרופתי מתבצעת בהתאם למצבו של המטופל. המחקר הרפואי ממשיך להניב פירות בכל הקשור לטיפול התרופתי ואנו מצפים בעתיד הקרוב לכניסתן של תרופות נוספות: תרופה המשפרת בצורה ניכרת את מצבם של הסובלים מהשמנת יתר ונטייה לסוכרת, תרופה המתקנת במנגנון חדשני את ההפרעה בשומני הדם ועוד.

    הבשורה הנוספת היא שהקרדיולוגיה המודרנית התקדמה מאד ביכולותיה לייצב את מצבם של חולים המתאשפזים במצבים חריפים ומסכני חיים. כאן יש מקום מרכזי לשילוב של תרופות חדשניות וצנתור לב אותו אנו נוהגים לבצע בהקדם (כפי שבוצע בחולים שתוארו בפתיח) ואפילו כחלק מתהליך החייאה. טכניקת הצנתור המתקדמת והאמצעים החדשניים בהם אנו משתמשים כיום מאפשרים לנו להחזיר לחיים נורמאליים גם חולים שבעבר לא היו שורדים (או היו משתחררים עם נכות לבבית קשה). תחום נוסף בו התנופה הינה מרשימה הינו היכולת להתמודד עם הפרעות קצב (גם מסכנות חיים וגם כאלה הפוגעות בצורה קשה באיכות החיים). השילוב של צנתור חשמלי והשתלת קוצבי לב מתוחכמים תופס תאוצה מרשימה ומהווה נדבך מרכזי בטיפול בחולי הלב.

    מרבית החולים (גם אלה שמצבם במהלך האשפוז היה קריטי) משתחררים לביתם ויכולים לנהל בהמשך חיים רגילים ואיכותיים. עקרונות המניעה שהוזכרו קודם לכן חשובים שבעתיים בחולים אלה, בהם הסיכון לאירוע נוסף הוא גבוה.הטראומה הקשה של התקף הלב (חלק ניכר מן החולים מתארים במפורש שתוקפת אותם במהלך האירוע חרדה קיומית) גורמת לכך שרבים מסגלים את אורח החיים הבריא המומלץ. כולם נזקקים לטיפול תרופתי משולב שחייב להיות מותאם באופן אינדיבידואלי ולהיות מווסת תוך כדי מעקב רופא.

    על מנת לחזק את המסר האופטימי לחולים שהשתחררו מאשפוז ראוי לציין שלפני כשנה התפרסם מחקר גדול בו נעשה מעקב למשך כחמש שנים אחר אוכלוסיית חולים עם מחלת לב טרשתית מוכחת. היה מפתיע ומעודד להיווכח שהגענו למצב בו בזכות הטיפול היעיל התמותה ממחלת הלב הייתה נמוכה מאד ותרומתה לתמותה הכוללת באוכלוסיית המחקר הייתה נמוכה מ – 50%. הלקח – הטיפול במחלת לב טרשתית הוא יעיל מאד ותוחלת החיים של חולי לב יציבים מושפעת מסיבות אחרות יותר מאשר ממחלת הלב שלהם (בתנאי כמובן שהטיפול הוא מיטבי בהתאם לעקרונות שפורטו לעיל).

    סיכום:
    טרשת העורקים היא מגפה. כולנו סובלים ממנה וכולנו בסיכון ללקות בסיבוכיה הקשים.

    1. החשיבות של "אבחון מוקדם" היא שולית שכן כולם זקוקים לטיפול מניעתי.

    2.
    הבסיס לטיפול הוא מניעה – חינוך לבריאות מגיל צעיר והקפדה על הימנעות מעישון, תזונה נכונה, פעילות גופנית, שמירה על משקל גוף אופטימאלי ולעתים גם תוספת של טיפול תרופתי.

    3. הטיפול התרופתי יעיל מאד ותופעות הלוואי שלו מזעריות. הטיפול חייב להיות מותאם למצבו של  החולה וחייב להיות מווסת תוך כדי מעקב רפואי.

    4. הטיפול יעיל מאד למניעת אשפוז בשל אירוע חריף (התקף לב או אירוע מוחי) – הוא יעיל גם במניעת אירוע ראשון וגם במניעת אירוע נוסף בחולה ששרד את האירוע הקודם.

    5. היכולת לייצב את מצבם של חולים המתאשפזים במצבים קריטיים מסכני חיים התקדמה בצורה ניכרת תודות ל:

            ‏א. יכולות אבחון משופרות באשפוז באמצעות בדיקות דימות ובדיקות דם חדשניות.

            ‏ב. תרופות יעילות למצבים חריפים.

            ‏ג. התקדמות מרשימה בטכניקת צנתור הלב ובאמצעים בהם נעשה שימוש בצנתור.

            ‏ד. טיפולים מתקדמים להסדרת הפעילות החשמלית של הלב (צנתורים חשמליים וקוצבי לב   מתוחכמים).

            ‏ה. התקדמות בטכניקת ניתוחי הלב.

    תודות לכך חלק מאותם חולים שבעבר לא היו שורדים את האשפוז משתחררים היום עם תוחלת חיים ארוכה וחיים באיכות גבוהה.

    בר ימיןדלג על בר ימין
    חדשותדלג על חדשות

    חדשות

    המשך עצור
    • כוננות חורף בוולפסון

      חברי הנהלת המרכז הרפואי התכנסו כדי להתחסן נגד שפעת, כחלק מקמפיין לעידד הטיפול.

    • מאור עיניים

      תינוק בן חודשיים הלוקה במחלה נדירה הגיע למיון של "וולפסון" במצב של עיוורון מוחלט ואז קרה הבלתי יאמן ...

    • סגן שר הבריאות ביקר ב"וולפסון"

      סגן שר הבריאות, ח"כ הרב יעקב ליצמן, ערך ביקור במרכז הרפואי "וולפסון" בחולון. במסגרת הביקור, הוא התלווה אל הנהלת המרכז, לסיור במספר מוקדים עיקריים ושוחח עם חולים

    • פגיית וולפסון מהמצטיינות בישראל

      הפגייה בבית החולים וולפסון מהמצטיינות בישראל

    • בגלל העישון: המחלה הכרונית שאנו חייבים להיות מודעים אליה

      יום המודעות למחלת הריאות הכרונית, COPD, שיצוין ב21/11 בעולם, הוא הזדמנות לבניית תוכנית ארצית למיגור גורם התמותה הרביעי בהיקפו

    • דרושים מתנדבים בעלי יכולת תקשורת גבוהה, יחסי אנוש

      לפרטים - היכנסו!

    • הטיפול יציל את מי שאלרגי לבוטנים?

      אלרגיה לבוטנים היא תופעה רחבה אשר שכיחה מאוד אצל ילדים. פרופ' אילן דלאל, מנהל אגף הילדים בוולפסון, כתב על כך וייעץ מה לא להסיק ממחקר חדש שפורסם בכתב העת היוקרתי "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" - ומה - לא לעשות בבית!

    • אם יש לך סוכרת מסוג 2 וחלבון בשתן, את/ה מוזמן/ת להצטרף למחקר הכולל טיפול בתכשיר הניסויי מעכב כימאז שמטרתו לעכב את קצב הידרדרות התפקוד הכלייתי בחולי סוכרת

      אם הנך מעוניין לקבל פרטים נוספים על המחקר ולבדוק את התאמתך, אנא צור קשר עם היחידה לטיפול בסוכרת במרכז רפואי ע"ש א.וולפסון בטלפון: 03-5028392 או טלי 052-3374030

    • זוג הרופאים מ'וולפסון' טיפלו במשך שנה ב-1,500 איש במדינת פלאו

      ד"ר יהודית שור, רופאת עיניים, ובעלה ד"ר לואיס שור, כירורג אורתופדי, ארזו את ילדיהם ויצאו לשנת שליחות מטעם המדינה באי פלאו באוקיינוס השקט. במהלך השנה הזו הם טיפלו ב-1,500 חולים ואפילו הצילו את רגלו של השחיין הלאומי של פלאו שאמור לייצג את המדינה הקטנה באולימפיאדה הבאה. עכשיו כשהם חזרה בישראל הם אומרים: "נשמור על קשר ונמשיך לסייע מרחוק"

    • דרושים סטודנטים להנהלת המרכז הרפואי ולמוקד זימון התורים.

      לפרטים - היכנסו!

    • ד"ר אנגל ברשימת 50 המשפיעות של פורבס

      ריאיון עם ד"ר ענת אנגל, מנכ"לית המרכז הרפואי וולפסון, אשר נבחרה השנה להופיע ברשימה.

    • מנהלת וולפסון, ד"ר ענת אנגל: "לא רק שנישאר עצמאיים, נהפוך לבית חולים מוביל"

      אנגל בנתה קריירה מטאורית ועשירה עד שמונתה לאחרונה למנהלת החדשה של בית החולים וולפסון. בראיון ראשון ובלעדי לכלכליסט, מציגה תפיסה ניהולית מגובשת, מתווה אסטרטגיה שתוציא את בית החולים מהגירעונות

    • חדרי ניתוח לב וזכוכיות צבעוניות: כך ייראה בית החולים לילדים בוולפסון

      בימים אלה מוקם בניין הילדים החדש במרכז הרפואי וולפסון. בווולפסון מתכוונים גם להקים אזור אשפוז ממוגן לשעת חירום לכל המאושפזים בבניין הילדים.

    • פרס האו"ם הוענק ל"הצל לבו של ילד"

      עמותת "הצל לבו של ילד", מהמרכז הרפואי וולפסון, הצילה את חייהם של למעלה מ-4,700 ילדים מ-57 מדינות .

    • דלקת בדרכי השתן בילדים ובתינוקות

      מנהלת מרפאת נפרולוגית ילדים בוולפסון, ד"ר מיטל קידר, במדריך מקיף על דלקת בדרכי השתן אצל תינוקות וילדים. על מניעה, אבחון ודרכי טיפול על מנת להפחית את הסיכון לנזק כלייתי קבוע.

    • ד"ר מרדכי שמעונוב, מנהל המחלקה כירורגיה א' ,מסביר מהו ניתוח בריאטרי, תנאי סף אליו ודרכי החלמה.

      "לא מדובר בפתרון קסם. המטופל יתקבל לניתוח שכזה רק לאחר שניסה להתמודד עם משקלו בכל הדרכים המקובלות"

    • מחקר במחלקת ריאות בוולפסון: טיפול ייעודי לחולי COPD מביא לצמצום שיעור האשפוזים החוזרים

      ניתן לצמצם באופן דרסטי את שיעור האשפוזים החוזרים של חולי COPD

    • נס בוולפסון: הרופא הורה לאישה להפיל כי 'התינוק מת', ואז אירע הבלתי ייאמן

      אישה בהריון שהגיעה לבדיקה שגרתית בשבוע ה-29, התבשרה כי עליה לעבור הפלה היות ולולד שברחמה אין דופק ו"ככל הנראה הוא מת".

    • מנכ"לית וולפסון, ד"ר אנגל, פגשה את שרת המשפטים

      השרה שקד שוחחה עם ד"ר אנגל על הקמת בית החולים לילדים על שם סילבן אדאמס במרכז הרפואי וולפסון, ועל הרחבת הפעילות בתחום 'הצל לבו של ילד'

    • חיסוני ילדים: מה אומר הדוקטור?

      ד"ר דיאנה טשר, מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות בילדים, בתשובה ל-10 טענות הנגד הנפוצות – גזרו ושמרו!

    • פרופ' חוליו וינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת מתראיין אצל מנחם הורוביץ בעניין מחקר בנושא שומן

      פרופ' חוליו וינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת בבית החולים וולפסון, משוחח על ניסוי בעכברים שנעשה בדנמרק בנושא שומן טוב ורע והשמנה. גנטיקה.

    • ראיון עם פרופ' אורן פרוכטר על מחלת ריאות חסימתית כרונית COPD

      פרופ' אורן פרוכטר, מנהל מחלקת ריאות וטיפול נמרץ נשימתי, המרכז הרפואי וולפסון על מחלת ריאות חסימתית כרונית COPD גורם התמותה מספר אחת כתוצאה מעישון.

    • בדיקת דם או מי שפיר: במה לבחור ומתי?

      רגע לפני שאתן מקבלות החלטה במה לבחור, פרופ' יוסי שלו, רופא בכיר ביחידת אולטרסאונד נשים בוולפסון, עושה לכן סדר

    • ד"ר גילה מאירסון, מנהלת מיון ילדים: "יש ילדים והורים שפשוט לא לומדים מטעויות"

      "האופניים החשמליים העלו את רמת הפגיעות אצל ילדים", אומרת ד"ר גילה מאירסון, מנהלת חדר מיון ילדים בבית החולים וולפסון. לדבריה, חודשי הקיץ ותחילתו של החופש הגדול מועדים לפורענות ומביאים איתם גל מקרי חבלה בילדים.

    • מתנה לחג: התינוקות הראשונים של תשע"ט

      עשרות תינוקות נולדו בבתי החולים ברחבי הארץ בשעות הראשונות של השנה החדשה. גלי כהן אלון (36) ובעלה טל ילדו, עם תחילת שנת תשע"ט, את התינוקת גפן - בת שלישית במשקל 2,948 ק"ג - אחות לשקד ונוגה בבית החולים וולפסון בחולון

    • קמפיין 'וולפסון' נגד אלימות סוקר במספר אמצעי תקשורת.

      הצוותים הרפואיים והסיעודיים בבתי החולים שיתפו ברשתות החברתיות צילומי מחאה והזדהות

    • Israeli non-profit Save a Child’s Heart wins UN award

      The humanitarian aid organization first Israeli NGO to win the United Nation’s ‘Population Award’, for its work providing free heart surgeries to children in need all over the world.

    • מרכז לימוד ע"ש אלי בארי ז"ל יוקם במרכז הרפואי 'וולפסון'

      עמותת הידידים של המרכז הרפואי 'וולפסון', ביחד עם הנהלת בית החולים, ערכה השבוע ערב לזכרו של אלי בארי ז"ל, אשר כיהן כיו"ר עמותת הידידים של המרכז הרפואי וכיו"ר 'אגמון' – גמלאי המוסד למודיעין. אלי בארי ז"ל פעל רבות לקידום המרכז הרפואי מתוך תחושת שליחות, בהתמדה ובנחישות. לזכרו יוקם מרכז לימוד ב'וולפסון'

    • וולפסון נגד האלימות- 45 מאבטחים, לחצני מצוקה ומצלמות

      ניר כץ, קצין ביטחון ראשי בבית החולים, מגלה: "יש הרבה מקרי אלימות מדי יום שהציבור אינו יודע עליהם". "כוח האבטחה בוולפסון מורכב מאנשים שמיומנים לטפל במקרי אלימות במסגרת בית החולים".

    • MRI בדרך ל"וולפסון"

      משרד הבריאות יעניק למרכז הרפואי 'וולפסון' 3 מיליון שקלים לצורך רכישת מכשיר MRI

    • 'וולפסון' משיק אתר חדש!

      המרכז הרפואי גאה להציג אתר מעודכן, נוח ואסתטי לשימושכם. באתר תוכלו למצוא מידע עדכני על המחלקות והצוותים, לבדוק את זמני הפעילות של המרפאות השונות ולאתר דרכי התקשרות, לצורך התייעצויות או זימון תורים

    • דרושים מתמחים בהרדמה

      מחלקת ההרדמה ב'וולפסון' מציעה תנאים מיוחדים למתמחים, בדמות מענק מקצוע מיוחד, תקן של משרד הבריאות והשתתפות בתשלום שכר הדירה. לפרטים והגשת מועמדות יש לפנות למחלקה בפקס: 03-5028843, או בדוא"ל: ezri@wolfson.health.gov.il

    • קו תמיכה לילדים חולי קרוהן והורים

      במסגרת המערך לתמיכה בילדים ומתבגרים חולי IBD (מחלות מעי דלקתיות, וביניהן קרוהן), אנו משיקים קו טלפוני לתמיכה וסיוע, אשר יופעל על ידי אמהות בהתנדבות. זמני הפעילות: ימי שני, בין השעות 13:00-16:00, בטלפון: 03-5028487

    • חולקו פרסי "העובד המצטיין" במרכז הרפואי

      בטקס שנערך בפעם ה-6 ברציפות, חולקו פרסים ע"ש פרופ' יחזקאל קישון, מייסדו של מכון הלב ב-'וולפסון'. העובדים המצטיינים שזכו בכבוד: ד"ר חוסיין אבו-ודס, רופא בכיר בחדר המיון; חסן גוטי, סגן רכז אלונקאים; אליונורה קורייב, אחות ממחלקה פנימית ד'; דורה חביביאן, אחות ביחידה לטיפול נמרץ לב; ומורן כוכב, מזכירתה של סגנית מנהלת המרכז הרפואי

    • שיתוף פעולה עם המשרד לאזרחים ותיקים

      בחודש אוקטובר הקרוב יצוין "חודש הקשיש", ולרגל המאורע תוקם "דירה בטוחה לדוגמא" בחצר המרכז הרפואי 'וולפסון'

    • "חודש הקשיש" ב-'וולפסון'!

      החל מיום ג', ה-8 באוקטובר ועד לסיום החודש יתקיימו במרכז הרפואי הרצאות, סדנאות ופעילויות שונות למען בני גיל הזהב, במטרה לשפר את המודעות לסכנות ועזרי בטיחות בהם ניתן להשתמש

    • כנס בנושא מיאלומה

      ביום שלישי הקרוב (15 באוקטובר) בשעה 16:00 יתקיים במרכז הרפואי 'וולפסון' כנס בשיתוף אמ"ן - עמותת חולים במחלת המיאלומה - שיעסוק במחלה, בדרכי טיפול עכשוויים ועתידיים, ובעוד מגוון נושאים. הכניסה חופשית, הקהל הרחב מוזמן

    עבור לתוכן העמוד