הכולסטרול הטוב, הרע ומה שבניהם

מאת: ד"ר יצחק בייגל - מנהל מחלקת פנימית ד'

העובדה כי מחלות לב ושבץ המוח הם הגורם הראשון במעלה לתמותה ונכות באוכלוסיה המבוגרת ידועה משנים. גם העובדה כי רמות מוגברות של שומני הדם- כולסטרול וטריגליצרידים- הינם גורם חשוב בהתהוות והתפתחות מואצת של מחלת לב והמוח- הינה ידועה. יחד עם זאת- עדיין רב הבלבול לגבי מהם באמת הערכים התקינים של כולסטרול והאם כל אדם עם רמות מוגברות של כולסטרול זקוק גם לתרופה להורדת כולסטרול. ננסה במאמר זה להביא בקצרה את הגישה הרפואית המומלצת כיום להורדת למניעת מחלות לב ושבץ מוח על ידי הפחתת רמות הכולסטרול. 

כאשר הרופא מסתכל על  בדיקות שומני הדם, הגורם החשוב שיש להתייחס אליו אינו רמת הכולסטרול הכללי אלא:
1. מהי רמת הכולסטרול הרע-  LDL .
2. מהי רמת הכולסטרול הטוב- HDL .
3. מהו  היחס ביניהם.

ככל שרמת ה-LDL נמוכה יותר, ככל שרמת ה-HDL גבוהה יותר וככל שהיחס בין רמת ה-LDL לרמת  ה- HDL נמוך יותר- כן ייטב.

רמה אופטימאלית של LDL הינה פחות מ 100 מ"ג לכל 100 מ"ל דם ורמה תקינה של HDL הינה מעל 40 מ"ג לכל 100 מ"ל דם.

ככל שרמתו של HDL גבוהה יותר כך יורדת הסכנה להתקפי לב.  

בשנים האחרונות נעשו מאמצים גדולים ובוצעו בבני אדם מחקרים שהושקע בהם כסף רב במטרה למציאת תרופות חדשניות להגברת רמת ה-HDL. למרות הכסף הרב שהושקע והתקווה כי נמצאה תרופה יעילה ובטוחה התברר כי תרופות שבחיות ניסיון הוכחו כמגבירות את רמת  ה-HDL  הרי שבבני אדם אותן תרופות נכשלו כישלון חרוץ והביאו יותר נזק מאשר תועלת.  

נכון להיום מבחינת הגברת רמת ה -HDL כל מה שיש באפשרות כל אחד מאיתנו לעשות הינו מאמץ מרבי של הרגלי חיים בריאים שפירושם תזונה בריאה ( פחות שומן מהחי, פחות תצרוכת כולסטרול ופחות חומצות שומן מסוג טרנס) יחד עם שמירה על משקל תקין ובנוסף פעילות גופנית קבועה ויומיומית. חשוב לא לזלזל באורח חיים בריא- יעילותו הוכחה במספר רב של מחקרים ואינה נופלת מזו של הרבה תרופות אחרות המיועדות להורדת כולסטרול או יתר לחץ דם. 

הערכים של הרמה המומלצת  של LDL השתנו בשנים האחרונות והם שונים גם בבני אדם שונים בהתאם למחלות נלוות. כיום מרבית האוכלוסייה הבוגרת עברה בדיקות של כולסטרול וראוי לציין כי למעלה  ממחצית האנשים בארץ הינם עם רמת LDL גבוהה מזו המומלצת, ואולם אין פירוש הדבר כי כולם זקוקים לתרופה. בעוד שטרם נמצאה התרופה להגברת רמת HDL - הרי שהמצב שונה בתכלית לגבי טיפול תרופתי המיועד להורדת רמת LDL. מזה למעלה מ- 20 שנה שיש בידינו קבוצת תרופות יעילה ביותר- המכונה סטטינים. קבוצת תרופות זאת הוכיחה את עצמה כיעילה ביותר להפחתת רמת LDL וגם בטיחותה, כפי שנמצא בטיפול של מיליוני אנשים, הינה סבירה. יחד עם זאת יש לחזור ולהדגיש כי למרות שאחוז תופעות הלוואי של סטטינים קטן מאוד הרי שלקיחת תרופה שלא לצורך ולא בהתאם להתוויות רפואיות מקובלות אינה מוצדקת ויכולה אף להזיק יותר מאשר להועיל. 

במהלך 20 שנה שתרופות אלו נמצאות בשימוש הוכח כי טיפול מושכל בהם הביא להפחתה הן בתמותה והן בתחלואה ממחלות לב והמוח. יחד עם זאת לא כל אדם עם רמות LDL מוגברות זקוק לתרופה. ההחלטה על מתן סטטין צריכה להיות מבוססת על דרגת הסיכון של הנבדק לחלות במחלות הלב והמוח. כך למשל רמת LDL -אפילו אם היא מגיעה עד 160 מ"ג ל 100 מ"ל דם- יכולה להיות סבירה באדם בריא ולא תדרוש הוספת טיפול תרופתי בעוד שבאדם אחר - שכבר עבר התקף לב או אירוע מוחי- ערכים כאלה ידרשו טיפול אגרסיבי במינון גבה של סטטין ולעיתים יידרש גם טיפול משולב של סטטין עם תרופות נוספות להורדת כולסטרול וטריגליצרידים. 

למעשה הגישה הרפואית היום אינה לטפל בכולסטרול בלבד אלא לטפל במכלול גורמי הסיכון למחלות לב שמהם סובל המטופל, ורק אז להחליט בצורה פרטנית לגבי כל מטופל ומטופל -  מהי רמת ה- LDL המומלצת לגביו והאם אומנם להוסיף לו טיפול תרופתי. מבחינה זו כל אחד מאתנו צריך למצוא את עצמו באחת מ-3 קבוצות סיכון שלפיהן יש לקבוע את רמת ה- LDL הרצויה והאם יש צורך במתן סטטין: 

א.      אנשים בריאים שלא חלו במחלות לב או כלי דם ואשר אין להם גורמי סיכון נוספים למחלות אלו. למי ששיך לקבוצה זו ניתן להגיע לרמות LDL גבוהות בהרבה מ 100 מ"ג ל 100 מ"ל דם ולא תידרש אצלם מתן תרופה.

ב.       אנשים שאומנם טרם חלו במחלות לב וכלי דם ואולם הם סובלים מבעיות אחרות ( דוגמת יתר לחץ דם ועישון) המסכנות אותם- יש לשאוף לרמת LDL קרובה ככל האפשר ל100 מ"ג לכל 100 מ"ל דם. בכל מקרה שהרמה הינה מעבר ל- 130-160  (כל מקרה לגופו) מומלץ להוסיף טיפול תרופתי.

ג.        באנשים שכבר חלו במחלות לב וכלי דם וכמו כן באלה הסובלים מסוכרת יש להתחיל בסטטין כבר ברמת LDL שהינה מעל 70 מ"ג ל 100 מ"ל דם. 

יש תמיד לזכור שטיפול בסטטין אינו בא במקום הרגלי חיים בריאים אלא תמיד בתוספת להם. לתזונה נכונה ופעילות גופנית קבועה יש ערך מוסף מעבר לזה שקשור לשיפור בשומני הדם. הרגלי חיים בריאים מביאים להתפתחות כלי דם ושומרים על בריאות הלב גם באנשים שאינם סובלים מהפרעות שומני הדם. 

לסיכום: מומלץ שכל אדם- החל מגיל 20 - יבדוק את רמת שומני הדם בקביעות אחת למספר שנים. בהתאם לרמות הכולסטרול הרע, הטוב והטריגליצרידים ותוך התחשבות במחלות נלוות וגורמי סיכון נוספים במידה וקיימים - ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בצורה פרטנית.

לצורך זה מומלץ כמובן להיוועץ ברופא המשפחה ולהחליט על הצורך בתוספת טיפול תרופתי. הטיפול בסטטינים הינו יעיל ביותר.  יחד עם זאת אין לתת אותו באופן גורף לכל אדם שרמת הLDLשלו חורגת מהמומלץ. יש להיעזר בסטטינים רק באותם אנשים בהם תועלת התרופה עולה על הנזק הטמון בלקיחתה.

הדיאטניות מציאות: דיאטה למצבי היפרכולסטרולמיה